TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

A la llegada de todo paciente a Urgencias, debe ser valorado inicialmente mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP). La valoración debe poder hacerla tanto el personal de enfermería en el triaje como el personal médico. El TEP es una evaluación rápida, en unos segundos (máximo un minuto), del estado fisiológico del niño sin ser necesaria la exploración física ni la toma de constantes (se realiza sin tocar al paciente), aunque sí desvestirlo un poco. Para poder valorarlo en condiciones ideales, lo mejor es hacerlo en brazos de uno de los padres, o con ellos cerca.

Se compone de tres lados: apariencia, respiratorio y circulatorio. La presencia de cualquiera de los ítems que se listan a continuación indica que el lado del TEP correspondiente está alterado: Apariencia: es el lado más importante, y da una idea de la perfusión y oxigenación cerebral. Su alteración puede indicar una disfunción del sistema nervioso central (SNC). Puede producirse por una patología cerebral primaria, o por causas sistémicas, como alteraciones metabólicas (la más frecuente será la hipoglucemia) o tóxicas:

• Tono: hipotónico, no se mueve o está muy hipoactivo.

• Reactividad: responde poco o nada a los estímulos externos, no interacciona o juega.

• Consuelo: irritabilidad o llanto inconsolables.

• Mirada: mirada perdida, fija.

• Lenguaje/Llanto: débil, apagado o ausente. Incapaz de hablar de forma adecuada a su edad. Respiratorio: da una idea de la ventilación y la oxigenación. Podremos encontrar alteraciones en el sonido de la respiración y en el patrón respiratorio:

• Ruidos patológicos:

– Gruñido, ronquido, estridor, disfonía: obstrucción vía aérea alta.

– Sibilancias: obstrucción bronquial.

– Quejido espiratorio. Puede ser un signo de patología a nivel alveolar, ya que el cierre de la glotis, que produce el quejido, y el aumento de la presión teleespiratoria puede ayudar a mantener abiertos los alveolos.

• Signos visuales:

– Tiraje a cualquier nivel. Indica el uso de la musculatura accesoria. Podremos verlo intercostal, subcostal, supraesternal, etc.

– Taquipnea.

– Aleteo nasal.

– Postura anormal: olfateo, en trípode, o rechaza el decúbito.

– Cabeceo: aparece con más frecuencia en los lactantes. Circulatorio. Solamente valorando visualmente la piel podemos hacernos una idea de la perfusión y el gasto cardiaco, ya que la piel será de los primeros órganos afectos en caso de alteración cardiovascular:

• Palidez: Signo de mala perfusión o anemia.

• Cianosis: signo tardío en el shock. También puede aparecer secundariamente a una alteración respiratoria.

• Piel moteada/parcheada: no hemos de confundirla con cutis marmorata.

 

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO 

El objetivo de la atención inicial en Urgencias no es alcanzar un diagnóstico, sino decidir sin demora si el paciente necesita tratamientos urgentes encaminados a mejorar su estado fisiológico, independientemente del diagnóstico final. Si el paciente tiene los tres lados normales, lo consideramos estable. Con uno solo de los lados alterado, lo consideramos inestable. Gracias al TEP podemos establecer un diagnóstico fisiopatológico inicial. Según los lados que estén alterados podremos encontrar los que se muestran en la Tabla 1. 

Todo paciente inestable requiere una evaluación sistemática y actuaciones dirigidas. De forma inmediata las siguientes medidas son prioritarias: 

• Oxigenoterapia a alta concentración: mascarilla con reservorio. 

• Colocación de vía venosa periférica. 

• Monitorización de signos vitales: la monitorización siempre incluirá frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno, mediciones frecuentes de tensión arterial (TA) y glucemia capilar, especialmente si el lado del aspecto está alterado. 

 Interpretación del TEP

Todos estos indicadores que hemos explicado, en realidad, no requieren más de unos pocos segundos para su evaluación, y ésta puede realizarse simplemente viendo y escuchando al paciente, lo cual es muy importante, especialmente en los pacientes más pequeños, que se agitan y lloran con la exploración, dificultando su evaluación. Además, la combinación de estos tres lados nos proporcionará una evaluación rápida y precisa del estado fisiológico del paciente y de cuáles son sus necesidades prioritarias, hacia las cuales debemos dirigir nuestras actuaciones siguientes. 

En las tablas I y II, vemos los estados fisiológicos en función de la alteración de ninguno, uno, dos o los tres lados del triángulo, y las causas más frecuentes de estas alteraciones, así como las actuaciones prioritarias para cada uno de esos estados. Es importante, como idea final, recordar que el TEP nos indica qué necesita un paciente según su situación fisiológica, independientemente de cuál sea el diagnóstico. 

Primera impresión con el triángulo de evaluación pediátrica

Los principales diagnósticos fisiopatológicos que se pueden establecer con el TEP dependen de los lados que se encuentren alterados. La situación será más grave cuanto mayor número de lados sea patológico. Como se ha mencionado en otros espacios, tras el TEP se realizará el ABCDE, actuando acorde a la situacióndel paciente y sin haber pasado a un punto inferior sin haber tomado medidas para resolver el previo.
Hemos de conocer las peculiaridades propias de la edad del niño tanto fisiológicas como de comportamiento y hemos de aprender a cada paciente de forma acorde con su edad y su situación basal.

Consejos para la atención del paciente pediátrico

• En lo posible, valore al paciente a su mismo nivel.
• Evite cargar muchas cosas en su propio cuello y cosas que pueden asustar al menor tales como fonendoscopio, tijeras de trauma, placas, cascos entre otros.
• A veces resulta útil también tomar los signos vitales a los juguetes del paciente, esto establece un lazo de confianza entre el examinador y el menor.

 ¡Podemos crecer juntos! Si tienes alguna idea, contáctanos.

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